任晓庆  姚焰    中国医学科学院阜外医院  心律失常中心
　　
　　自1952年Aubaniac开始锁骨下静脉穿刺置管，此项技术已广泛于临床各领域，尤其是用于临时与永久起搏器、ICD、CRT的安装技术。
　　解剖学特点：锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形。长30-40mm，直径15-20mm。始于第一肋骨外侧缘，终止于前斜角肌内侧缘，在胸锁关节后与颈内静脉共同汇合形成头臂静脉。其前上方有锁骨和锁骨下肌；后方为锁骨下动脉，动静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开；下方为第一肋骨；内后方为胸膜顶，与锁骨下静脉下后壁相距5mm。

　　穿刺体位：患者仰卧、去掉枕头使其头低脚高位、头向对侧偏、双臂置于两侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰。此体位优点：防止肱骨头对穿刺路径的影响，保证穿刺针与冠状平面平行；使锁骨下静脉与锁骨更加靠近，更准确找到锁骨下静脉。

　　肩部摆放位置：??锁骨是构成肩部的主要骨骼，锁骨又是操作的骨性参照物，肩部位置的变化影响锁骨下静脉的状况：锁骨下静脉与锁骨的重叠状况，锁骨下静脉的扩张程度，锁骨下静脉与锁骨的距离，锁骨下静脉的张力。肩的位置包括：正常位、肩向头端上移（高位）、肩向足端下移（低位）。低位有利于穿刺，高位有利于置入鞘管和导线。

　　穿刺点的选择：①多数采用锁骨中线锁骨下1～2cm，针尖指向胸骨切迹上缘，保持针干与冠状平面平行，如果骨性标识不明确，可用食指按明胸骨切迹上缘标明方向，此种一般于锁骨下静脉刚与锁骨重叠处刺入。②锁骨中线锁骨下1～2cm，然后平行偏外0.5-1cm。由于锁骨中1/3为前凸，内1/3为前凹，锁骨下静脉刚在锁骨下面行进，此处成功率高，但对胸壁组织较厚或肥胖者穿刺针可能不够长。③锁骨中内1/3下1cm，指向胸骨切迹上缘，此法基于锁骨下静脉与锁骨重叠主要在锁骨内1/3，并且此处汇集有锁骨下静脉、颈内静脉、头臂静脉，提高穿刺成功率。缺点是过于靠内，锁骨下间隙太窄，不利于导线置入。
　　穿刺方法：在选定之穿刺点处进针，针尖指向胸骨上窝方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°－30°角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4－5cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，插入导引钢丝。
　　常见锁骨下静脉穿刺并发症：
　　1.误穿锁骨下动脉：发生率1%～10%。若仅穿刺针或钢丝进入动脉，极少引起严重出血，压迫数分钟后即可。若鞘管进入动脉，则需要封堵器封堵，或外科缝合。
　　预防方法：观察血流压力、颜色和针管搏动。动脉血压力高，喷射，鲜红色，穿刺针随动脉搏动。静脉血呈暗红色，压力低，不搏动。再者常规透视，证实钢丝经右房达下腔静脉，如果钢丝在主动脉根部和左室或至降主动脉则为误穿动脉。
　　2.气胸及血气胸：亦是常见并发症，其发生率0.75%～10%。由穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，少量气胸不必特殊处理，肺压缩30%以上应穿刺抽气或闭式引流，张力性气胸应作紧急处理。
　　气胸、血气胸多为进针方向深度操作手法不正确引起。针尖指向胸骨切迹上缘，保持针干与冠状平面平行，不可过深，不可反复穿刺。嘱咐病人呼气后屏气再穿刺。
　　3.锁骨下动静脉瘘：常由进针太深，穿过静脉而达动脉。形成通道引起，较少见。必要时需作做修补术。
　　4.空气栓塞：发生率＜1%。因为胸腔在吸气时为负压，吸入空气致肺梗塞。
　　5.其他少见并发症：喉返神经损伤、胸导管损伤及臂丛神经损伤等。